Anastomosis coloanal en el cancer de recto bajo, como, cuando y para qué.

La resección total del mesorrecto (TME) ha llevado a mejorar la supervivencia y la recurrencia local de los pacientes con cáncer de recto. La realización de una anastomosis coloanal tras una TME puede deteriorar la calidad de vida de los pacientes al originar problemas como tenesmo e incontinencia fecal. La confección de un reservorio en J así como otras técnicas quirúrgicas se han desarrollado con el fin de mejorar la calidad de vida y la continencia de estos pacientes.

Según una revisión sistemática realizada en 2008 (Cochrane Database of Systematic Reviews ) en varios ensayos controlados aleatorios, el reservorio en J ha demostrado que es superior a la anastomosis coloanal directa en cuanto a a sus resultados funcionales , como mínimo en los 18 primeros meses tras la cirugía. La realización de una coloplastia trasversa tiene los mismos resultados funcionales que el reservorio en J, en ensayos controlados aleatorios pequeños, se necesitan estudios adicionales para determinar el papel de estas estrategias alternativas de coloanal anastomosis.

La resección interesfinterica ha sido propuesta como una alternativa a la amputación abdominoperineal en casos seleccionados de tumores rectales bajos, aunque los resultados oncológicos  de dicha resección a traves de un abordaje laparoscopico no han sido completamente establecidos.

Por otro lado hay estudios como el presentado en  Meeting of the Société Française de Chirurgie Digestive  en Lion , donde se afirma que la realización de una resección interesfinteriana  posee un mayor riesgo de incontinencia que la realización de una anastomosis coloanal clásica.

En resumen podemos afirmar en base a la evidencia cientifica que las anastomosis coloanales especialmente en J en aquellos pacientes con neoplasias de recto bajas seleccionadas ( estadio precoz, bien diferenciado, o con evidente regresión tras neoadyuvancia) es una alternativa a la amputación abdominoperineal. Sin embargo quedan por establecerse los criterios de selección estandarizados para la realización de esta técnica.

Colorrectal Blog: Incontinencia fecal y células madre, expectativas reales y sueños

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Cancer de Colon Familiar

 Introducción

En España el cáncer de colon es el más frecuente y constituye la segunda causa de muerte por cáncer. Es el más frecuente en hombres y en mujeres después del cáncer de pulmón, y constituye también la segunda causa de muerte por cáncer. En el momento actual no existen programas poblacionales de prevención ni de detección precoz de este tipo de tumor, por lo que el diagnóstico suele realizarse en un estadío muy avanzado de la enfermedad. El riesgo de padecer cáncer de colon a lo largo de toda la vida se encuentra entre el 4 y el 8 %. En el 25 % de los pacientes se encuentra que existen antecedentes familiares lo suficientemente importantes como para constituir una agregación familiar y el 10 % de los casos aparece con un patrón genético hereditario.

El hecho de tener un familiar de primer grado con cáncer de colon, aumenta el riesgo de padecer la enfermedad al doble del riesgo general. Si se tienen dos familiares con este tipo de tumor, el riesgo llega a ser cinco veces el riesgo basal. Si uno de los casos familiares ha aparecido antes de los 40 años, el riesgo es también cinco veces más alto de lo normal. Cuando existen más familiares afectados y la enfermedad aparece de una forma hereditaria, el riesgo de padecer cáncer de colon puede ser de hasta el 50 %.

Existen básicamente dos formas de cáncer de colon familiar: Poliposis adenomatosa familiar. En este caso se producen cientos de pequeños pólipos en el intestino delgado. Aparece generalmente en edades tempranas, incluso antes de los 25 años, y con mucha frecuencia se encuentran antecedentes familiares del mismo tipo de tumor. En el 80 % de los casos está causado por mutaciones en el gen APC (Adenomatous Poliposis Cancer).

En el cáncer de colon familiar no polipósico HNPCC (Hereditary Non Poliposic Colon Cancer) el tumor puede aparecer también como un pólipo que se ha malignizado, pero en este caso el número de pólipos es mucho más bajo. Este tipo de cáncer esta causado por alteraciones en un grupo de genes que se intervienen en la reparación de los daños inducidos en el ADN generalmente MSH2, MSH6.

Estos genes se encuentran alterados en todas las células del organismo, por lo que es posible que aparezcan tumores en otras localizaciones, como las glándulas suprarrenales, útero, estómago, vías biliares, ovario, etc.

Los estudios genéticos en el cáncer de colon nos ayudan a identificar, dentro de un grupo familiar de riesgo, cuáles son aquellos individuos que son portadores de mutaciones, en los cuales es preciso realizar un seguimiento más cercano que nos lleve a un diagnóstico precoz de las lesiones pre cancerosas (pólipos) con una posibilidad de curación por encima del 90 %.

Se han establecido unos criterios que sirven para ayudar a identificar en qué familias debemos realizar los estudios genéticos de cáncer de colon:

• Presencia de un número elevado de pólipos
• Tres familiares con cáncer de colon u otros tipos de cáncer relacionados
• Presencia de cáncer en al menos dos generaciones sucesivas
• Uno de los pacientes ha tenido el cáncer de colon antes de los 50 años

Aproximadamente en el 70 % de las familias en las que se cumplen estos criterios vamos a encontrar mutaciones de algunos de estos genes. Aún así aproximadamente el 40 % de familias en las que se han encontrado mutaciones de los genes de reparación de ADN no presentan las características de familias de riesgo de cáncer de colon, es decir, no cumplen los criterios diagnósticos para realización de las pruebas genéticas.

Para mejorar la tasa de detección de las familias con riesgo de padecer cáncer de colon se ha propuesto que sería conveniente estudiar todos los tumores de colon, haciendo una prueba genética que mide indirectamente si hay una alteración de los genes de reparación. Esta prueba se denomina Inestabilidad de Microsatélites, y se puede realizar bien cuando se realiza la operación quirúrgica o incluso después, si se dispone del material tumoral almacenado en buenas condiciones.

Si usted tiene alguna duda sobre el riesgo que existe en su familia de padecer cáncer de colon, puede consultar con su médico genetista que calculará dicho riesgo y determinará si existe necesidad o no de realizar pruebas genéticas y cuál es la más indicada en su caso.

estudio molecular del cáncer de cólon familiar

APC: El gen APC se encuentra en el cromosoma 5 y produce una proteína que regula la arquitectura y cohesión celular. Las mutaciones de este gen están relacionadas con la formación de numerosos pólipos (más de 100) en la mucosa digestiva, fundamentalmente intestinal. Se han descrito más de 300 mutaciones en este gen asociadas a enfermedad, por lo que la forma más correcta de análisis es por secuenciación. En el caso de que existan muestras disponibles de otros familiares con la enfermedad es posible realizar estudios de ligamiento (por comparación), que tiene una tasa de detección muy elevada (98%).Todas las personas que tienen una mutación en este gen están en riesgo de desarrollar un tumor de colon. El 50 % de los hijos y de los padres de las personas portadoras serán también portadores de mutaciones en el gen.

HNPCC: El Cáncer de colon familiar no polipósico, está causado por la alteración de algunos de los genes que actúan en la ruta de reparación del ADN. En el 90 % de los casos la alteración se encuentra en los genes MLH1 y MSH2, que se encuentran localizados en los cromosomas 3 y 2 respectivamente. La función defectuosa de estos genes hace que se acumulen errores en un segundo grupo de genes que regulan el crecimiento celular, que son las que en definitiva inducen el desarrollo de tumores. El análisis de susceptibilidad familiar se realiza en los genes MLH1 y MSH2 generalmente por secuenciación y/o MLPA para la detección de delecciones.

INESTABILIDAD DE MICROSATÉLITES (IMS): La alteración de los mecanismos de reparación del ADN tiene efecto a lo largo de todo el genoma, produciendo variaciones que pueden ser detectadas como cambios en un grupo de secuencias repetidas que reciben el nombre de microsatélites. Las variaciones en el número de repeticiones (“inestabilidad”) son muy fáciles de analizar, y se utilizan como método de cribado para identificar los pacientes con mutaciones de genes de reparación de ADN.

Se han estudiado grandes series de tumores de colon con esta técnica, de manera que se ha podido determinar su utilidad en los distintos estadíos del proceso diagnóstico de cáncer colorectal: 

1. Biopsia de colon. El estudio de IMS y el análisis mutacional de MLH1 y MSH2 en las muestras de biopsia de colon, permite la identificación de los pacientes con mutaciones de estos genes antes del procedimiento quirúrgico, por lo que se puede adecuar el tratamiento a la clasificación genética.


2. Análisis tumoral.
   a. El estudio de IMS permite identificar las personas en las que es preciso realizar análisis mutacional de genes de reparación de ADN. Una vez identificada la mutación familiar, se realiza el análisis a los familiares de primer grado, con lo que se consigue la identificación de personas con alto riesgo de desarrollar cáncer de colon en las que es posible aplicar medidas que lleven a diagnóstico precoz.
   
   b. Los tumores con IMS elevada tienen mayor probabilidad de desarrollar lesiones recurrentes ( Eur J Cancer, 42;473-476,(2006)
   
   c. Los tumores con IMS elevada, tiene una menor probabilidad de desarrollar metástasis y un pronóstico más favorable ( Br J Cancer, 9;1746-1753(2005)
   
   d. Los pacientes con IMS elevada tiene peor respuesta al tratamiento con fluoracilo (N Engl J Med ,349;247-257(2003) .

En estas series también se ha puesto en evidencia que más del 50 % de los pacientes con mutaciones de MLH1 o MSH2 no cumplían criterios diagnósticos de cáncer de colon no polipósico familiar, por lo que para obtener los beneficios reportados del conocimiento de este dato es preciso analizar todos los tumores de colon y todas las biopsias con anatomía patológica poco clara, cuando existan pólipos recurrentes y cuando exista historia familiar sugestiva.

Tratamiento quirúrgico de las hemorroides, distintas técnicas en la era de las nuevas energías.Marketing y Realidad

El tratamiento quirúrgico de las hemorroides suscita confusión en muchos pacientes, el dolor postoperatorio es el mayor temor de aquellos que van a ser sometidos a alguna técnica quirúrgica para tratar esta patología.

Este temor hace que los pacientes busquen tratamientos alternativos a la cirugía ( como vemos en las imágenes mostradas), aunque la indicación quirúrgica debe establecerla un cirujano general o un coloproctólogo, ya que no siempre el tratamiento de las “hemorroides” es quirúrgico.

A esto se ha unido en los últimos años otro factor de confusión, la aparición de nuevas fuentes de energía ( LASER, ULTRACISION, LIGASURE  fundamentalmente ) que se han aplicado a la realización de técnicas quirúrgicas clásicas así como técnicas como la hemorroidopexia circular con PPH o técnica de Longo.

Si realizamos una búsqueda en internet con los términos “hemorroides tratamiento” obtendremos 1.880.000 resultados, de ellos un 47% es publicidad directa o indirecta sobre tratamientos en los que se asegura la desaparición de la enfermedad “sin dolor”.

Pero, ante tal avalancha de información la desinformación está garantizada. Por otro lado si realizamos una búsqueda de lo que los sanitarios llamamos “revisiones sistemáticas” , es decir estudios donde se revisa la literatura científica que sobre un tema en concreto existe, teniendo en cuenta si dichos estudios se han realizado siguiendo una metodología científica adecuada, encontramos que en la Cochrane si introducimos los términos “haemorrhoid treatment” , obtenemos  un articulo en el que se compara la hemorroidectomía clásica frente a la técnica de Longo y otro sobre el uso de LIGASURE comparado con la energía eléctrica bipolar.

Si usamos buscadores como Pubmed y Medline con los términos “haemorrhoid surgical systematic reviews” obtenemos solo 5 articulos, de los cuales 4 tratan sobre la hemorroidopexia de LONGO.

Pero, de toda esta información que es lo que realmente sabemos:

LASER Nd-YAG.

No existen diferencias significativas entre la extirpación de las hemorroides siguiendo una técnica clásica ( Ferguson) realizada con bisturí-tijera frente a realizar esta técnica con un LASER Nd-YAG. 

Bisturí ultrasónico (ULTRACISIÓN)

El uso del bisturí de ultrasonidos-ULTRACISIÓN- es tan efectivo como el uso de energía bipolar en cuanto al control del sangrado postoperatorio, solo se obseva una disminución del dolor postoperatorio ( no demostrado en todos los estudios ) sin encontrarse diferencias en cuanto a la incorporación a la vida laboral.

LIGASURE. Energía bipolar inteligente.

El uso del bisturí LIGASURE en la realización de una hemorroidectomía clásica disminuye el dolor postoperatorio inmediato comparado con el uso de pinzas con energía bipolar ( no comparado con la hemorroidectomia con bisturí o tijera).

LASER Intrahemorroidal HeLP

Comparado con la técnica estándar, el dolor fue significativamente menor con el  endoláser HeLP, principalmente en los primeros 3 días del postoperatorio. Entre los días 4 y 11  se registra una disminución del dolor con ambas técnicas, aunque en  el grupo endoláser se observan puntuaciones significativamente más bajas en la evaluación del dolor. Después del día 12, el proceso de curación es idéntico en ambas técnicas. Son necesarias revisiones sistemáticas sobre esta nueva técnica.

Técnica de LONGO

Considerada como una de las técnicas menos dolorosas, ampliamente utilizada en otros países donde ha llegado casi a sustituir a la hemorroidectomía clásica, actualmente está en revisión por su mayor riesgo de recidiva-prolapso y de la necesidad de cirugías posteriores. Ha sido comparada con la hemorroidectomía con Ligasure presentando resultados similares, así como con técnicas de desarterización hemorroidal ( ya sea laser intrahemorroidal o ligadura guiada con dopler) donde se demuestra superior a largo plazo en el control de la enfermedad hemorroidal, aunque las técnicas intrarteriales son menos dolorosas aún.

Otra bibliografía:

Song, Seok-Gyu, and Soung-HoKim. "Optimal treatment of symptomatic hemorrhoids." Journal of the Korean Society of Coloproctology 27.6 (2011):277

Sakr, MF. "LigaSure versus Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: a prospective randomized clinical trial." Techniques in coloproctology 14.1 (2010):13-7.

Giordano, P, et al. "Long-term outcomes of stapled hemorrhoidopexy vs conventional hemorrhoidectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials." Archives of surgery 144.3 (2009):266-72.

"4th International Congress on Ambulatory Surgery, International Conference Centre, Geneva, Switzerland, 22nd-25th April, 2001." Ambulatory surgery 9(2001):S1.

Testa, A, and GTorino. "Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation (DG-HAL): a safe treatment of II-III degree hemorrhoids for all patients. Could it be potentially also good prophylaxis?." Minerva chirurgica 65.3 (2010):259-65.

Agbo, S P. "Surgical management of hemorrhoids." Translational Endocrinology & Metabolism 3.2 (2011):68.